Leczenie

ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH

Zapalenie zatok przynosowych (ZZP) jest schorzeniem coraz powszechniejszym. Jest to choroba o bogatej symptomatologii, dolegliwości z nią związane negatywnie wpływają na jakość życia i mogą znacząco utrudniać codzienną aktywność chorego. Mimo upływu lat etiologia i patogeneza ZZP nie są ostatecznie poznane. Przyjmuje się że nie ma pojedynczego czynnika sprawczego, który byłby odpowiedzialny za wszystkie objawy tej choroby oraz za jej różnorodny obraz kliniczny.. Dlatego też opracowanie zasad postępowania diagnostyczno-terapeutycznego jest trudne niemniej konieczne w celu poprawy efektywności leczenia chorych z ZZP.

Europejskie wytyczne dotyczące zapaleń zatok przynosowych i polipów nosa z roku 2007 definiują zapalenie zatok przynosowych jako proces chorobowy charakteryzujący się występowaniem dwóch lub więcej objawów, z których jednym jest blokada/niedrożność nosa lub wyciek z nosa. Pozostałe objawy to: ból lub uczucie rozpierania twarzy oraz upośledzenie lub utrata węchu. Badaniem endoskopowym potwierdza się rozpoznanie ZZP stwierdzając: polipy nosa, wydzielinę śluzowo-ropną i/lub obrzęk błony śluzowej w przewodzie nosowym środkowym. Badanie tomografii komputerowej zatok przynosowych wykazuje u tych chorych zmiany chorobowe błony śluzowej obecne w obrębie kompleksu ujściowo-przewodowego i/lub zatok przynosowych.

PRZEWLEKŁE ZAPALENIE ZATOK PRZYNOSOWYCH

Zapalenie zatok przynosowych trwające dłużej niż 12 tygodni określamy jako proces przewlekły (PZZP). Leczenie chorych z PZZP ma na celu przywrócenie drożności ujść zatok przynosowych i tym samym powrót prawidłowej funkcji zatok poprzez ewakuację zalegającej wydzieliny i ich wentylację. Brak skuteczności leczenia farmakologicznego jest wskazaniem do leczenia chirurgicznego chorych z PZZP. Obecnie złotym standardem leczenia operacyjnego chorych z PZZP jest chirurgia endoskopowa pozwalająca na udrożnienie kompleksu ujściowo-przewodowego i odtworzenie warunków anatomicznych okolic ujść zatok przynosowych. Pozwala to, dzięki przywróceniu wentylacji oraz drenażu zatok przynosowych, na stopniowy powrót anatomii i fizjologii błony śluzowej zatok. Powrót ten następuje pod wpływem leczenia farmakologicznego którego celem jest nie tylko eliminacja objawów choroby lecz także usunięcie przyczyn które doprowadziły do rozwoju przewlekłego zapalenia zatok przynosowych.

PRZYCZYNY PRZEWLEKŁEGO ZAPALENIA ZATOK PRZYNOSOWYCH

Wśród przyczyn prowadzących do rozwoju PZZP wymieniane są zazwyczaj:

  • Alergia
  • Infekcje bakteryjne, wirusowe i grzybicze
  • Nadwrażliwość na niesterydowe leki przeciwzapalne
  • Niealergiczny nieżyt nosa
  • Odmienności anatomiczne budowy bocznej ściany jamy nosa
  • Zaburzenia odporności
  • Mukowiscydoza
  • Zespoły zaburzeń ruchomości rzęsek nabłonka oddechowego
  • Zaburzenia hormonalne – niedoczynność tarczycy
  • Refluks żołądkowo-przełykowy

REFLUKS ŻOŁĄDKOWO-PRZEŁYKOWY

Wśród powyżej wymienionych czynników etiologicznych PZZP refluks żołądkowo-przełykowy a w szczególności jego postać nadprzełykowa wydają się być niedoceniane i często bagatelizowane w konekście dolegliwości zgłaszanych przez chorych diagnozowanych i leczonych z powodu PZZP. Problem ten dotyczy zarówno lekarzy ( gastroeterologów, inernistów, pediatrów a także otorynolaryngologów) jak chorych którzy często nie łączą objawów refluksu z problemami schorzenia zatok przynosowych.

Choroba refluksowa przełyku (GERD – gastroesophageal refluks disease) jest zespołem objawów klinicznych i/lub zmian zapalnych błony śluzowej przełyku , wywołanych powtarzającymi się epizodami częstego cofania się treści żołądka do przełyku. Zmiany zapalne w obrębie błony śluzowej przełyku można stwierdzić makroskopowo podczas badania endoskopowego oraz mikroskopowo badając wycinki histopatologicznie. Postać choroby przebiegającą ze zmianami identyfikowanymi endoskopowo nazywa się refluksowym zapaleniem przełyku. Gdy nie stwierdza się zmian makroskopowo a jedynie w badaniu histopatologicznym przy współistnieniu typowych objawów klinicznych, wówczas mamy do czynienia z objawową postacią choroby (S-GERD – symptomatic GERD).

Etiopatogeneza choroby refluksowej przełyku jest wieloczynnikowa i nie do końca wyjaśniona. Prawdopodobnie podstawowa przyczyną rozwoju choroby jest przedłużony kontaktu błony śluzowej przełyku z zarzucaną z żołądka a często także z dwunastnicy treści która ją uszkadza. Następuje zaburzenie równowagi pomiędzy barierami ochronnymi a substancjami uszkadzającymi błonę śluzową przełyku: kwas solny, kwasy żółciowe, trypsyna.

Zabezpieczenie przed powstawaniem refluksu opiera się na wielu mechanizmach. Pierwszą linia obrony jest tak zwana bariera antyrefluksowa. W jej skład wchodzi: odpowiednio wysokie napięcie dolnego zwieracza przełyku (LES), odnogi przepony, więzadło przeponowo – przełykowe, ostry kąt Hisa oraz powstająca z fałdów śluzówki zastawka. Ich rola polega na ograniczeniu częstości i objętości cofającej się do przełyku treści żołądkowej. Kolejna barierą zabezpieczająca przed skutkami refluksu są mechanizmy oczyszczania przełyku z zarzucanej treści żołądkowej: siła ciężkości, perystaltyka pierwotna i wtórna przełyku, wydzielanie śliny zobojętniającej kwaśna treść oraz skuteczne funkcjonowanie gruczołów wydzielniczych przełyku. Istotnym mechanizmem obronnym jest także odporność nabłonka przełyku na działanie zarzucanej treści. Istotnym czynnikiem antyrefluksowym pozaprzełykowym jest prawidłowe opróżnianie żołądka.

Przyjmuje się istnienie trzech przyczyn patologicznego refluksu kwaśnego:

  • Niesprawny mechanizm dolnego zwieracza przełyku (LES)
  • Zaburzenia oczyszczania przełyku
  • Zaburzenia opróżniania żołądka

W patogenezie choroby refluksowej przełyku zauważa się ostatnio znaczenie predyspozycji genetycznej. Znaleziono charakterystyczne locus na chromosomie 13 (13q14), które może być związane z chorobą refluksową przełyku w populacji dziecięcej. Istotny jest także wpływ czynników środowiskowych na rozwój tej choroby.

Przy zaburzeniu funkcji górnego zwieracza przełyku (UES) następuje zarzucanie treści żołądkowej do części krtaniowej gardła a dalej do krtani, tchawicy i oskrzeli. Szczególnie łatwo i często zjawisko to następuje podczas snu.

Powtarzające się oparzenia chemiczne przełyku powodowane kwaśną zawartością żołądka powodują przewlekły stan zapalny błony śluzowej, a także części krtaniowej gardła.

Zarzucanie treści żołądkowej do gardła nie koniecznie musi ograniczać się do jego części krtaniowej. Problem ten może także dotyczyć zarówno części ustnej jak i nosowej gardła. Podrażnienie chemicznej części nosowej gardła powoduje objawy często mylone z nieżytem nosa. Wysoce prawdopodobna jest także możliwość iż objawy nieżytu nosa są konsekwencją chemicznego podrażnienia nie tylko częśći nosowej gardła ale także drogą nozdrzy tylnych błony śluzowej jamy nosowej oraz zatok przynosowych.

ROZPOZNANIE REFLUKSU ŻOŁĄDKOWO-PRZEŁYKOWEGO

Podstawą rozpoznania choroby refluksowej przełyku jest:

  • Wywiad
  • Badanie radiologiczne: w pozycji stojącej i leżącej po podaniu płynnego barytu
  • Badanie endoskopowe
  • Badanie histopatologiczne
  • 24-godzinna pH-metria
  • Badania manometryczne
  • Impedancja przełyku

OBJAWY REFLUKSU ŻOŁĄDKOWO-PRZEŁYKOWEGO

Objawy kliniczne choroby refluksowej przełyku są związane z zarzucaniem treści żołądkowej do przełyku, powstawaniem zmian zapalnych oraz obecnością ewentualnych powikłań. Objawy kliniczne mogą mieć również charakter pozaprzełykowy, dotyczyć innych narządów, przebiegać nietypowo i w sposób utajony. Można je podzielić na pochodzące z układu pokarmowego, związane z układem oddechowym i układem sercowo-naczyniowym.

WPŁYW REFLUKSU ŻOŁĄDKOWO-PRZEŁYKOWEGO NA CHOROBY UKŁADU ODDECHOWEGO

Rola rekluksu żołądkowo-przełykowego w etiologii chorób górnych dróg oddechowych, zarówno u dorosłych jak i u dzieci jest w ostatnich latach coraz bardziej doceniana. Obraz choroby refluksowej może przebiegać w ten sposób że typowe objawy takie jak: bóle brzucha, zgaga, nudności, wymioty mogą nie występować lub też być maskowane przez dominujące objawy takie jak: przewlekła chrypka, kaszel, zapalenie gardła, krtani, tchawicy, ucha środkowego oraz zatok przynosowych i nosogardzieli. U dzieci z chorobą refluksową jednym z najczęstszych objawów laryngologicznych jest chrypka.

Podczas analizy prac dotyczących laryngologicznych konsekwencji występowania refluksu żołądkowo-przełykowo-gardłowego zarówno u dorosłych jak i u dzieci zwraca uwagę fakt iż większość z nich zwraca uwagę na schorzenia krtani, gardła oraz uszu, a jedynie nieliczne nosa i zatok przynosowych.

Rola refluksu żołądkowo-przełykowego w patogenezie przewlekłego zapalenia zatok przynosowych nieśmiało zyskuje jednak w ostatnich latach swoich zwolenników. Nieliczne doniesienia dotyczące tego zagadnienia wykazują zdumiewająco wysoki odsetek (60 – 70%) nieprawidłowych badań pH-metrycznych obserwowany u chorych z przewlekłym zapaleniem zatok przynosowych. Wpływ refluksu na rozwój przewlekłego zapalenia zatok przynosowych jest zazwyczaj tłumaczony bezpośrednim działaniem chemicznym na błonę śluzową inicjującym reakcje zapalne z dominującym obrzękiem i zaburzeniem transportu śluzowo-rzęskowego. Prowadzi to do obturacji ujść zatok i w konsekwencji rozwój stanu zapalenia zatok w następstwie braku ich drenażu i wentylcji oraz wtórnego nadkażenia głównie bakteriami beztlenowymi.

LECZENIE CHIRURGICZNE CHORYCH Z PRZEWLEKŁYM ZAPALENIEM ZATOK PRZYNOSOWYCH (PZZP)

Brak efektu leczenia farmakologicznego, prowadzonego u chorych z PZZP przez okres ponad 3 miesiące, jest wskazaniem do wykonania tomografii komputerowej (TK) zatok przynosowych. Potwierdzenie w TK rozpoznania PZZP jest wskazaniem do leczenia operacyjnego.

Koncepcja czynnościowej chirurgii endoskopowej zatok przynosowych (FESS – functional endoscopic sinus surgery) powstała w końcu siódmej i w pierwszej połowie ósmej dekady XX wieku w wyniku prac eksperymentalnych i klinicznych dotyczących fizjologii i patologii kompleksu ujściowo-przewodowego. Obecnie termin ten (FESS) zarezerwowany jest dla procedury której celem jest korekta struktur anatomicznych tworzących kompleks ujściowo-przewodowy. Jest ona coraz powszechniej stosowana. Pod koniec XX wieku w Stanach Zjednoczonych wykonywano ją rocznie u 200 000 chorych. W latach późniejszych doświadczenia chirurgów doprowadziły do znacznego rozszerzenia zakresu wskazań do endoskopowych operacji nosa i zatok przynosowych wywodzących się z koncepcji chirurgii czynnościowej. Spowodowało to także zwiększenie ilości procedur endoskopowych których zakres jest dostosowany do zaawansowania choroby i zazwyczaj wyeksponowany w nazwie. Częściowa, całkowita i radykalna ethmoidektomia, sphenoethmoidektomia, nasalizacja oraz wiele innych, objęte są wspólną nazwą – endoskopowa chirurgia zatok przynosowych (ESS – endoscopic sinus surgery).

LECZENIE CHIRURGICZNE DZIECI Z PRZEWLEKŁYM ZAPALENIEM ZATOK PRZYNOSOWYCH (PZZP)

U dzieci znacznie rzadziej, w porównaniu z dorosłymi, dochodzi do decyzji o leczeniu chirurgicznym z powodu PZZP.

Wskazania bezwzględne do endoskopowej chirurgii zatok u dzieci są ograniczone do:

  • Całkowitej blokady nosa w mukowiscydozie w wyniku obecności masywnych polipów lub medializacji bocznej ściany nosa
  • Ropnia oczodołu
  • Powikłań wewnątrzczaszkowych
  • Polipa antrochoanalnego
  • Mucocoele lub mucopyocele jednej lub kilku zatok przynosowych
  • Grzybiczego zapalenia zatok przynosowych

Wskazaniem względnym jest PZZP przebiegające z częstymi zaostrzeniami pomimo adekwatnego leczenia zachowawczego i po wykluczeniu chorób systemowych Najczęstszą procedurą endoskopową podejmowana u dzieci jest FESS oraz częściowa ethmoidektomia, jednakże dzieci z mukowiscydozą wymagają rozległej sphenoethmoidektomii Wiek 3 lata jest traktowany jako dolna granica określająca możliwość wykonania skutecznej operacji FESS, jakkolwiek istnieją poglądy że granicą tą winien być wiek 7 lat. Podejmowanie decyzji o zastosowaniu chirurgii endoskopowej u młodszych dzieci wiąże się z ryzykiem braku uzyskania trwałej poprawy stanu zdrowia.